Заполнить документы онлайн

Уважаемый Пациент!

Чтобы сэкономить своё время, Вы можете оформить необходимые документы в автоматическом режиме заранее. Сначала заполните поля ниже на странице, затем нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ». К вашему приему в клинику администратор подготовит пакет документов.

Выберите адрес клиники в которой Вы проходите лечение: *

Заполните данные плательщика. Если лечение проходит несовершеннолетний, введите данные родителя.

Имя *

Фамилия *

Отчество *

Дата рождения *

Номер телефона *

E-mail

Серия паспорта *

Номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес фактического места жительства *

Если пациентом является несовершеннолетним, то отметьте галочку ниже и заполните дополнительные поля.

Пациент является несовершеннолетним.

Имя ребёнка*

Фамилия ребёнка*

Отчество ребёнка*

Дата рождения ребёнка*

Серия свидетельства о рождении *

Номер свидетельства о рождении *

Дата выдачи свидетельства о рождении *

Кем выдано свидетельство о рождении *

ФИО второго родителя, являющегося со-заказчиком (Заказчиком №2)