Заполнить документы онлайн

Уважаемые Пациенты!

Чтобы сэкономить своё время, вы можете заранее оформить необходимые документы в автоматическом режиме. Заполните поля ниже и нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ». К вашему приему в клинику администратор подготовит заполненный пакет документов.

Выберите адрес клиники в которой вы проходите лечение: *

Заполните данные плательщика. Если лечение проходит несовершеннолетний, введите данные родителя/законного представителя

Имя *

Фамилия *

Отчество *

Номер телефона *

E-mail

Серия паспорта *

Номер паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес фактического места жительства *

Если пациент является несовершеннолетним, то отметьте галочку ниже и заполните дополнительные поля

Пациент является несовершеннолетним